Приказ Минздравсоцразвития РФ от 22.11.2004 N 256
(ред. от 23.07.2010)
"О Порядке медицинского отбора и направления больных на санаторно-курортное лечение"
(вместе с "Инструкцией по заполнению формы N 070/у-04 "Справка для получения путевки", "Инструкцией по заполнению формы N 072/у-04 "Санаторно-курортная карта", "Инструкцией по заполнению формы N 076/у-04 "Санаторно-курортная карта для детей")
(Зарегистрировано в Минюсте РФ 14.12.2004 N 6189)
	
Документ предоставлен КонсультантПлюс

www.consultant.ru

Дата сохранения: 03.07.2013

Зарегистрировано в Минюсте РФ 14 декабря 2004 г. N 6189

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ
от 22 ноября 2004 г. N 256

О ПОРЯДКЕ МЕДИЦИНСКОГО ОТБОРА И НАПРАВЛЕНИЯ
БОЛЬНЫХ НА САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

(в ред. Приказов Минздравсоцразвития РФ от 09.01.2007 N 3,
от 24.12.2007 N 794, от 24.12.2008 N 763н,
от 23.07.2010 N 545н)

В соответствии с подпунктами 5.2.12 и 5.2.101 Положения о Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 321 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 28, ст. 2898), статьей 6.2 Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 29, ст. 3699; 2004, N 35, ст. 3607) и в целях совершенствования порядка медицинского отбора и направления больных на санаторно-курортное лечение приказываю:
(в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ от 23.07.2010 N 545н)
1. Утвердить:
1.1. Порядок медицинского отбора и направления больных на санаторно-курортное лечение (Приложение N 1).
1.2. Форму N 070/у-04 "Справка для получения путевки" (Приложение N 2).
1.3. Форму N 072/у-04 "Санаторно-курортная карта" (Приложение N 3).
1.4. Форму N 076/у-04 "Санаторно-курортная карта для детей" (Приложение N 4).
1.5. Инструкцию по заполнению формы N 070/у-04 "Справка для получения путевки" (Приложение N 5).
1.6. Инструкцию по заполнению формы N 072/у-04 "Санаторно-курортная карта" (Приложение N 6).
1.7. Инструкцию по заполнению формы N 076/у-04 "Санаторно-курортная карта для детей" (Приложение N 7).
2. Признать утратившим силу Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 14 июня 2001 г. N 215 "О направлении больных на санаторно-курортное и амбулаторно-курортное лечение".
3. Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на заместителя Министра здравоохранения и социального развития Российской Федерации В.И. Скворцову.
(в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ от 24.12.2008 N 763н)

Министр
М.Ю.ЗУРАБОВ

Приложение N 1
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 22.11.2004 N 256

ПОРЯДОК
МЕДИЦИНСКОГО ОТБОРА И НАПРАВЛЕНИЯ БОЛЬНЫХ
НА САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

(в ред. Приказов Минздравсоцразвития РФ от 09.01.2007 N 3,
от 24.12.2007 N 794)

I. Порядок медицинского отбора и направления
на санаторно-курортное лечение взрослых
(кроме больных туберкулезом)

1.1. Настоящий Порядок определяет основные принципы медицинского отбора и направления больных на санаторно-курортное лечение.
1.2. Медицинский отбор и направление больных, нуждающихся в санаторно-курортном лечении (за исключением граждан, указанных в абзаце втором настоящего пункта), осуществляют лечащий врач и заведующий отделением, а там, где нет заведующего отделением, главный врач (заместитель главного врача) лечебно-профилактического учреждения (амбулаторно-поликлинического учреждения (по месту жительства) или медико-санитарной части (по месту работы, учебы) больного при направлении его на профилактическое санаторно-курортное лечение и больничного учреждения при направлении больного на долечивание).
(в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ от 09.01.2007 N 3)
Медицинский отбор и направление на санаторно-курортное лечение граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, осуществляют лечащий врач и врачебная комиссия (далее - ВК) лечебно-профилактического учреждения по месту жительства.
(абзац введен Приказом Минздравсоцразвития РФ от 09.01.2007 N 3)
1.3. Лечащий врач определяет медицинские показания для санаторно-курортного лечения и отсутствие противопоказаний для его осуществления, в первую очередь для применения природных климатических факторов, на основании анализа объективного состояния больного, результатов предшествующего лечения (амбулаторного, стационарного), данных лабораторных, функциональных, рентгенологических и других исследований.
В сложных и конфликтных ситуациях по представлению лечащего врача и заведующего отделением заключение о показанности санаторно-курортного лечения выдает ВК лечебно-профилактического учреждения.
(в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ от 09.01.2007 N 3)
ВК лечебно-профилактического учреждения по представлению лечащего врача и заведующего отделением выдает заключение о показанности или противопоказанности санаторно-курортного лечения гражданам, имеющим право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг.
(абзац введен Приказом Минздравсоцразвития РФ от 09.01.2007 N 3)
Санаторно-курортное лечение в соответствии с рекомендацией врача и заявлением больного может быть предоставлено и в амбулаторном виде (далее - санаторно-курортное лечение).
1.4. При решении вопроса о выборе курорта, помимо заболевания в соответствии с которым больному рекомендовано санаторно-курортное лечение, следует учитывать наличие сопутствующих заболеваний, условия поездки на курорт, контрастность климатогеографических условий, особенности природных лечебных факторов и других условий лечения на рекомендуемых курортах.
Больных, которым показано санаторно-курортное лечение, но отягощенных сопутствующими заболеваниями, либо с нарушениями здоровья возрастного характера, в тех случаях, когда поездка на отдаленные курорты может вредно отразиться на общем состоянии здоровья, следует направлять в близрасположенные санаторно-курортные учреждения, организации (далее - СКО) необходимого профиля.
1.5. При наличии медицинских показаний и отсутствии противопоказаний для санаторно-курортного лечения больному выдается на руки справка для получения путевки по форме N 070/у-04 (далее - справка для получения путевки) (приложение N 2) с рекомендацией санаторно-курортного лечения, о чем лечащий врач лечебно-профилактического учреждения делает соответствующую запись в медицинской карте амбулаторного больного.
(в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ от 09.01.2007 N 3)
Гражданам, имеющим право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, справка для получения путевки выдается на основании заключения ВК лечебно-профилактического учреждения.
(абзац введен Приказом Минздравсоцразвития РФ от 09.01.2007 N 3, в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ от 24.12.2007 N 794)
Срок действия справки для получения путевки 6 месяцев.
(абзац введен Приказом Минздравсоцразвития РФ от 09.01.2007 N 3)
1.6. Справка подлежит заполнению лечащим врачом по всем обязательным разделам с использованием информации на обратной стороне справки.
Затемненное поле справки заполняется и маркируется литерой "Л" в организационно-методическом кабинете лечебно-профилактического учреждения (далее - организационно-методический кабинет) только гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг.
Справка носит предварительный информационный характер и представляется больным вместе с заявлением о выделении путевки на санаторно-курортное лечение по месту предоставления путевки, где и хранится в течение трех лет.
1.7. Получив путевку, больной обязан не ранее чем за 2 месяца до начала срока ее действия явиться к лечащему врачу, выдавшему ему справку для получения путевки, с целью проведения необходимого дополнительного обследования. При соответствии профиля СКО, указанного в путевке, ранее данной рекомендации, лечащий врач заполняет и выдает больному санаторно-курортную карту по форме N 072/у-04 (далее - санаторно-курортная карта) (приложение N 3) установленного образца, подписанную им и заведующим отделением.
Затемненное поле санаторно-курортной карты заполняется и маркируется литерой "Л" в организационно-методическом кабинете только гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг.
О выдаче санаторно-курортной карты лечащий врач лечебно-профилактического учреждения делает соответствующую запись в медицинской карте амбулаторного больного (в истории болезни при направлении на долечивание).
1.8. Организационно-методический кабинет осуществляет контроль за своевременным предоставлением санаторно-курортного лечения и ведет учет следующих документов, выданных гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг:
- количества выданных справок для получения путевки;
- количества выданных санаторно-курортных карт;
- количества обратных талонов санаторно-курортных карт.
1.9. Лечащие врачи, заведующие отделениями и ВК лечебно-профилактических учреждений должны руководствоваться следующим обязательным перечнем диагностических исследований и консультаций специалистов, результаты которых необходимо отразить в санаторно-курортной карте:
(в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ от 09.01.2007 N 3)
а) клинический анализ крови и анализ мочи;
б) электрокардиографическое обследование;
в) рентгенологическое исследование органов грудной клетки (флюорография);
г) при заболеваниях органов пищеварения - их рентгеноскопическое исследование (если с момента последнего рентгенологического обследования прошло более 6 месяцев) либо УЗИ, эндоскопия;
д) в необходимых случаях проводятся дополнительные исследования: определение остаточного азота крови, исследование глазного дна, желудочного сока, печеночные, аллергологические пробы и др.;
е) при направлении на санаторно-курортное лечение женщин по поводу любого заболевания обязательно заключение акушера-гинеколога, а для беременных - дополнительно обменная карта;
ж) справка-заключение психоневрологического диспансера при наличии в анамнезе больного нервно-психических расстройств;
з) при основном или сопутствующих заболеваниях (урологических, кожи, крови, глаз и др.) - заключение соответствующих специалистов.
1.10. Главные врачи лечебно-профилактических учреждений осуществляют контроль за выполнением настоящего Порядка и организацией медицинского отбора и направления больных (взрослых и детей) на санаторно-курортное лечение.

II. Порядок медицинского отбора и направления
детей на санаторно-курортное лечение

2.1. Медицинский отбор детей на лечение в санаторно-курортные организации осуществляется лечебно-профилактическими учреждениями, которые должны обеспечивать:
- учет детей, нуждающихся в санаторно-курортном лечении;
- контроль полноты обследования больных перед направлением на санаторно-курортное лечение и качества оформления медицинской документации;
- учет дефектов отбора, направления детей на санаторно-курортное лечение и анализ его эффективности.
2.2. Необходимость направления ребенка на санаторно-курортное лечение определяется лечащим врачом и заведующим отделением лечебно-профилактического учреждения, а детей, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, лечащим врачом и ВК лечебно-профилактического учреждения по месту жительства с оформлением справки для получения путевки на ребенка (для предоставления по месту требования) и санаторно-курортной карты для детей по форме N 076/у-04 (далее - санаторно-курортная карта для детей) (приложение N 4).
(в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ от 09.01.2007 N 3)
В организационно-методическом кабинете лечебно-профилактического учреждения маркируется литерой "Л" и заполняется затемненное поле справки для получения путевки и санаторно-курортной карты для детей только для детей из числа граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг.
(в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ от 09.01.2007 N 3)
2.3. Направление детей на санаторно-курортное лечение осуществляется в порядке, аналогичном для взрослых больных.
2.4. Медицинский отбор взрослых больных, направляемых совместно с детьми в санатории для детей с родителями, осуществляется в порядке, установленном в разделах I и III настоящего Порядка. При определении профиля СКО учитывается заболевание ребенка и отсутствие противопоказаний для санаторно-курортного лечения у его сопровождающего.
2.5. Перед направлением ребенка на санаторно-курортное лечение лечащий врач организует его клинико-лабораторное обследование в зависимости от характера заболевания, а также санацию хронических очагов инфекции, противоглистное или противолямблиозное лечение.
2.6. При направлении на санаторно-курортное лечение ребенка необходимо иметь следующие документы:
- путевку;
- санаторно-курортную карту для детей;
- полис обязательного медицинского страхования;
- анализ на энтеробиоз;
- заключение врача-дерматолога об отсутствии заразных заболеваний кожи;
- справку врача-педиатра или врача-эпидемиолога об отсутствии контакта ребенка с инфекционными больными по месту жительства, в детском саду или школе.
2.7. По окончании санаторно-курортного лечения на ребенка выдается обратный талон санаторно-курортной карты для представления в лечебно-профилактическое учреждение, выдавшее санаторно-курортную карту, а также санаторная книжка с данными о проведенном в СКО лечении, его эффективности, медицинскими рекомендациями.
Данная документация выдается на руки родителям или сопровождающему лицу.

III. Порядок приема и выписки больных

3.1. По прибытии в СКО больной предъявляет путевку и санаторно-курортную карту, которая хранится в СКО в течение трех лет. Кроме того, больному рекомендуется иметь при себе полис обязательного медицинского страхования.
3.2. После первичного осмотра лечащий врач СКО выдает больному санаторную книжку, в которую записываются назначенные лечебные процедуры и иные назначения. Больной предъявляет ее в лечебных подразделениях СКО для отметки о проведенном лечении или обследовании.
3.3. При оказании санаторно-курортной помощи виды и объемы медицинских услуг предоставляются в соответствии со стандартами, рекомендованными Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
3.4. По завершении курса санаторно-курортного лечения больному выдается обратный талон санаторно-курортной карты и санаторная книжка с данными о проведенном в СКО лечении, его эффективности, рекомендациями по здоровому образу жизни. Обратный талон санаторно-курортной карты больной обязан представить в лечебно-профилактическое учреждение, выдавшее санаторно-курортную карту или в амбулаторно-поликлиническое учреждение по месту жительства больного после завершения курса долечивания.
(в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ от 09.01.2007 N 3)
3.5. Обратные талоны санаторно-курортных карт подшиваются в медицинскую карту амбулаторного больного и хранятся в лечебно-профилактическом учреждении в течение трех лет.
3.6. Документы, удостоверяющие временную нетрудоспособность граждан, обусловленную острым заболеванием, травмой либо обострением хронического заболевания, возникшими в период нахождения их на санаторно-курортном лечении, выдаются, как правило, лечебно-профилактическими учреждениями по месту пребывания больного в соответствии с действующими нормативными правовыми документами.

IV. Порядок выявления и эвакуации больных,
которым противопоказано санаторно-курортное лечение

4.1. Пребывание в СКО, которое влечет за собой ухудшение состояния здоровья больного, считается для него противопоказанным.
4.2. При определении противопоказанности к санаторно-курортному лечению врачи лечебно-профилактического учреждения и СКО должны руководствоваться утвержденными в установленном порядке противопоказаниями, исключающими направление больных на санаторно-курортное лечение, учитывая в каждом отдельном случае не только форму и стадию заболевания, но и степень опасности пребывания на курорте или в санатории для него, а также для окружающих.
4.3. Противопоказанность направления и пребывания больного в СКО устанавливается лечащим врачом, а в конфликтных случаях - ВК лечебно-профилактического учреждения, СКО.
Лечащий врач или ВК лечебно-профилактического учреждения, СКО определяет:
- наличие противопоказаний для лечения;
- возможность оставления больного в СКО для проведения бальнеологического, климатического, медикаментозного или другого лечения;
- необходимость перевода больного в больницу или транспортировки с выделением сопровождающего по месту жительства;
- необходимость оказания содействия в приобретении проездных билетов и т.д.
4.4. Срок выявления противопоказанности пребывания больного в СКО, как правило, не должен превышать 5 дней с момента его поступления.
4.5. В случае установления у больного противопоказаний ВК СКО составляет акт о противопоказанности больному санаторно-курортного лечения в 3 экземплярах, один из которых направляется в орган управления здравоохранением субъекта Российской Федерации, второй - в адрес лечебно-профилактического учреждения, выдавшего санаторно-курортную карту, для разбора на ВК, а третий экземпляр акта остается в СКО.
4.6. Органы управления здравоохранением субъектов Российской Федерации ежегодно проводят анализ отбора и направления больных на санаторно-курортное лечение и при необходимости принимают соответствующие меры.

Приложение N 2
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 22.11.2004 N 256

(в ред. Приказов Минздравсоцразвития РФ от 24.12.2007 N 794,
от 23.07.2010 N 545н)

Медицинская документация
Форма N 070/у-04

    Министерство здравоохранения
       и социального развития
        Российской Федерации
____________________________________
      (наименование лечебно-
   профилактического учреждения)
____________________________________
              (адрес)
─────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
ОГРН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
     └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

                           Справка для получения путевки <*>
                           от "__" ________ 20   года N ____

          Настоящая справка не заменяет санаторно-курортной карты и   не
      дает права поступления в санаторий или  на   амбулаторно-курортное
      лечение

      1. Выдана                 __________________ ________________ __________________
         Заполняется полностью        фамилия              имя            отчество

                           ┌─┐              ┌─┐                  ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
      2. Пол  2.1. Мужской │ │ 2.2. Женский │ │ 3. Дата рождения │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │
                           └─┘              └─┘                  └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
               (отметить нужное символом "V")                    число месяц   год

      4. Адрес _______________________________________________________________________
                            (адрес постоянного места проживания, телефон)

                                                             ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
      5. Идентификационный номер в системе ОМС               │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                                                             ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
                                                             │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                                                             └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

За-                        ┌─┐                                       ┌─┐
пол-  6. Регион проживания │ │                   7. Ближайший регион │ │
няет-                      └─┘                                       └─┘
ся                (код см. на обороте)        (код субъекта РФ, только в случае
толь-                                        проживания вблизи границы субъектов)
ко
для                                ┌─┬─┐                               ┌─┬─┐
граж- 8. Климат в месте проживания │ │ │      9. Климатические факторы │ │ │
дан                                └─┴─┘         в месте проживания    └─┴─┘
полу-                            (код см.                            (код см.
чате-                           на обороте)                         на обороте)
лей
соци-                ┌─┬─┬─┐
аль-  10. Код льготы │ │ │ │
ных                  └─┴─┴─┘
ус-                                                                    ┌─┐
луг.                                            13. Сопровождение <**> │ │
                                                                       └─┘
                                                    (отметить символом "V"
                                               при необходимости сопровождения)

      11. Документ, удостоверяющий
          право на получение набора
          социальных услуг
                                                                 ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
                             Номер _____ Серия _____ Дата выдачи │ │ │.│ │ │.│2│0│ │ │
                                                                 └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

                                             ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
      12. СНИЛС                              │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                                             └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
      Страховой номер индивидуального лицевого счета

      14. N истории болезни или амбулаторной карты ___________________________________

      15. Диагноз                                        Коды МКБ-10

        15.1. Заболевание, для лечения                   ┌─┬─┬─┬─┬─┐
              которого направляется                      │ │ │ │.│ │
              в санаторий                                └─┴─┴─┴─┴─┘

        15.1.1. Связано с заболеваниями или              ┌─┐
                последствиями травм                      │ │
                спинного и головного мозга               └─┘

             (отметить символом "V", если гражданин является больным
        с заболеваниями и последствиями травм спинного и головного мозга)

        15.2. Основное заболевание или                   ┌─┬─┬─┬─┬─┐
              заболевание, являющееся                    │ │ │ │.│ │
              причиной инвалидности                      └─┴─┴─┴─┴─┘

        15.3. Сопутствующие заболевания                ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
                                                       │ │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │.│ │
                                                       ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
                                                       │ │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │.│ │
                                                       └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

      Дополнительная информация о формах, стадиях,   характере   течения
      заболеваний, влияющая на выбор места и  сезона   для   прохождения
      профильного лечения
          ___________________________________________________________________________

┌─────────────────────────────────────┬────────────────────┬─────────────────────────┐
│Общие противопоказания,   исключающие│ 16. Лечащий врач   │_______________ (подпись)│
│направление  на   санаторно-курортное│                    │                         │
│лечение, отсутствуют                 │                    │                         │
└─────────────────────────────────────┴────────────────────┴─────────────────────────┘

      17. Рекомендуемое лечение

                                  ┌─┐                                ┌─┐
        17.1. Санаторно-курортное │ │    17.2. Амбулаторно-курортное │ │
                                  └─┘                                └─┘
                       (отметить "V" рекомендуемый вид лечения)

        ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
        │18. Предпочтительное место лечения                    ┌─┐                 │
        │                                                      │ │                 │
        │                                                      └─┘                 │
        │   Местный санаторий              ________________________________________│
        │                                     (отметить "V", если предпочтительно  │
        │                                         лечение в местном санатории)     │
        │   или                                                                    │
        │                                  ________________________________________│
        │   курорт(ы):                       (указать один или несколько курортов, │
        │                                     на которых предпочтительно лечение)  │
        │                                                                          │
        │            (необязательно для заполнения)                                │
        └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

                                                  ┌─┐       ┌─┐      ┌─┐       ┌─┐
                                             Зима │ │ Весна │ │ Лето │ │ Осень │ │
                                                  └─┘       └─┘      └─┘       └─┘
      19. Рекомендуемые сезоны лечения:   _________________________________________
         (необязательно для заполнения)       (отметить символом "V" те сезоны,
                                               в которые рекомендовано лечение)

      20. Лечащий врач _________   21. Заведующий отделением _________  МП
                       (подпись)        или председатель ВК  (подпись)

    --------------------------------
    <*> Действительна в течении 6 месяцев.
    <**>  Заполняется,   если   больной   относится   к   детям-инвалидам,   инвалидам
I группы, а также лицам, имеющим право на государственную  социальную помощь с  учетом
положений  части  4  статьи  37  Федерального  закона  от  24  июля  2009  г. N 213-ФЗ
"О  внесении  изменений  в  отдельные  законодательные  акты  Российской  Федерации  и
признании  утратившими силу отдельных законодательных актов (положений законодательных
актов)  Российской Федерации  в связи  с принятием  Федерального  закона  "О страховых
взносах  в  Пенсионный  фонд  Российской  Федерации,  Фонд   социального   страхования
Российской  Федерации,  Федеральный  фонд  обязательного  медицинского  страхования  и
территориальные фонды обязательного медицинского страхования".

                                                             Для типографии! Формат А4

                                                                   оборотная сторона 2

Код	          Перечень         
климатов в месте проживания	Код	          Перечень          
   климатических факторов   
     в месте проживания     	
 1 	Влажный субтропический     	 1 	Горный                      	
 2 	Континентальный   умеренных
широт                      	 2 	Климат полупустынь          	
 3 	Морской                    	 3 	Климат пустынь              	
 4 	Муссонный умеренных широт  	 4 	Лесной                      	
 5 	Переходный         морской-
континентальный            	 5 	Лесостепной                 	
 6 	Резко       континентальный
умеренный                  	 6 	Морской                     	
 7 	Средиземноморский          	 7 	Предгорный                  	
 8 	Субарктический             	 8 	Приморский                  	
 9 	Сухой субтропический       	 9 	Степной                     	

         Код субъектов Российской Федерации (субъект РФ)

Код	                       Субъект РФ                           	
01 	Республика Адыгея                                           	
02 	Республика Башкортостан                                     	
03 	Республика Бурятия                                          	
04 	Республика Алтай                                            	
05 	Республика Дагестан                                         	
06 	Республика Ингушетия                                        	
07 	Кабардино-Балкарская Республика                             	
08 	Республика Калмыкия                                         	
09 	Республика Карачаево-Черкессия                              	
10 	Республика Карелия                                          	
11 	Республика Коми                                             	
12 	Республика Марий Эл                                         	
13 	Республика Мордовия                                         	
14 	Республика Саха (Якутия)                                    	
15 	Республика Северная Осетия - Алания                         	
16 	Республика Татарстан                                        	
17 	Республика Тыва                                             	
18 	Удмуртская Республика                                       	
19 	Республика Хакасия                                          	
20 	Чеченская Республика                                        	
21 	Чувашская Республика                                        	
22 	Алтайский край                                              	
23 	Краснодарский край                                          	
24 	Красноярский край                                           	
25 	Приморский край                                             	
26 	Ставропольский край                                         	
27 	Хабаровский край                                            	
28 	Амурская область                                            	
29 	Архангельская область                                       	
30 	Астраханская область                                        	
31 	Белгородская область                                        	
32 	Брянская область                                            	
33 	Владимирская область                                        	
34 	Волгоградская область                                       	
35 	Вологодская область                                         	
36 	Воронежская область                                         	
37 	Ивановская область                                          	
38 	Иркутская область                                           	
39 	Калининградская область                                     	
40 	Калужская область                                           	
41 	Камчатский край                                             	
42 	Кемеровская область                                         	
43 	Кировская область                                           	
44 	Костромская область                                         	
45 	Курганская область                                          	
46 	Курская область                                             	
47 	Ленинградская область                                       	
48 	Липецкая область                                            	
49 	Магаданская область                                         	
50 	Московская область                                          	
51 	Мурманская область                                          	
52 	Нижегородская область                                       	
53 	Новгородская область                                        	
54 	Новосибирская область                                       	
55 	Омская область                                              	
56 	Оренбургская область                                        	
57 	Орловская область                                           	
58 	Пензенская область                                          	
59 	Пермский край                                               	
60 	Псковская область                                           	
61 	Ростовская область                                          	
62 	Рязанская область                                           	
63 	Самарская область                                           	
64 	Саратовская область                                         	
65 	Сахалинская область                                         	
66 	Свердловская область                                        	
67 	Смоленская область                                          	
68 	Тамбовская область                                          	
69 	Тверская область                                            	
70 	Томская область                                             	
71 	Тульская область                                            	
72 	Тюменская область                                           	
73 	Ульяновская область                                         	
74 	Челябинская область                                         	
75 	Забайкальский край                                          	
76 	Ярославская область                                         	
77 	г. Москва                                                   	
78 	г. Санкт-Петербург                                          	
79 	Еврейская автономная (авт.) область                         	
83 	Ненецкий авт. округ                                         	
86 	Ханты-Мансийский авт. округ                                 	
87 	Чукотский авт. округ                                        	
89 	Ямало-Ненецкий авт. округ                                   	

Код	   Перечень категорий граждан, имеющих право на получение   
                  набора социальных услуг                   	
01 	Инвалиды войны                                              	
02 	Участники Великой Отечественной войны (ВОВ)                 	
03 	Ветераны боевых действий                                    	
04 	Военнослужащие, проходившие  военную   службу   в   воинских
частях, учреждениях, военно-учебных заведениях, не входивших
в состав действующей армии, в период с 22 июня 1941 года  по
3 сентября 1945 года не менее 6   месяцев,   военнослужащие,
награжденные орденами или медалями   СССР   за   службу    в
указанный период                                            	
05 	Лица, награжденные знаком "Жителю блокадного Ленинграда"    	
06 	Лица, работавшие в период ВОВ на объектах ПВО, местной  ПВО,
на строительстве оборонительных сооружений,   военно-морских
баз, аэродромов и других военных объектов в пределах тыловых
границ действующих фронтов, операционных   зон   действующих
фронтов, на прифронтовых участках железных и   автомобильных
дорог, а также члены экипажей судов   транспортного   флота,
интернированных в начале ВОВ в портах других государств     	
07 	Члены семей погибших (умерших) инвалидов войны,   участников
ВОВ и ветеранов боевых действий, члены семей погибших в  ВОВ
лиц из числа личного состава групп самозащиты объектовых   и
аварийных команд местной ПВО, а также члены семей   погибших
работников госпиталей и больниц города Ленинграда           	
08 	Инвалиды                                                    	
09 	Дети-инвалиды                                               	

Приложение N 3
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 22.11.2004 N 256

(в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ от 23.07.2010 N 545н)

Медицинская документация
Форма N 072/у-04

    Министерство здравоохранения
       и социального развития
        Российской Федерации

____________________________________
      (наименование лечебно-
   профилактического учреждения)
____________________________________
____________________________________
              (адрес)
─────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
ОГРН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
     └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

                          Санаторно-курортная карта N ____
                            от "__" _________ 20   года

          Выдается при предъявлении путевки  на  санаторно(амбулаторно)-
      курортное лечение
          Без настоящей карты путевка недействительна

      1. Лечащий врач ________________________________________________________________
                                      (фамилия, имя, отчество полностью)

      2. Выдана                 __________________ ________________ __________________
         Заполняется полностью       фамилия              имя            отчество

                           ┌─┐              ┌─┐                  ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
      3. Пол  3.1. Мужской │ │ 3.2. Женский │ │ 4. Дата рождения │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │
                           └─┘              └─┘                  └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
               (отметить нужное символом "V")                    число месяц    год

      5. Адрес _______________________________  6. N истории болезни или ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐
                  (адрес постоянного места         амбулаторной карты    │ │ │ │ │ │ │
                    проживания, телефон)                                 └─┴─┴─┴─┴─┴─┘

      _________________________________________________   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
      _________________________________________________   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
      7. Идентификационный номер в системе ОМС            ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
                                                          │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                                                          └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Запол-                                                ┌─┬─┬─┐
няется    8. Код льготы                               │ │ │ │
только                                                └─┴─┴─┘
для                                                                    ┌─┐
граж-                                            11. Сопровождение <*> │ │
дан                                                                    └─┘
полу-                                               (отметить символом "V"
чате-                                          при необходимости сопровождения)
лей
соци-     9. Документ, удостоверяющий
аль-         право на получение набора
ных          социальных услуг
услуг.                                                           ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
                             Номер _____ Серия _____ Дата выдачи │ │ │.│ │ │.│2│0│ │ │
                                                                 └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

                                             ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
          10. СНИЛС                          │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
          (Страховой номер индивидуального   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
          лицевого счета)

      12. Место работы, учебы ________________________________________________________
      13. Занимаемая должность, профессия ____________________________________________

    --------------------------------
    <*>  Заполняется,   если  больной  относится  к  инвалидам I группы либо  к лицам,
имеющим право на государственную социальную  помощь с учетом положений части 4  статьи
37 Федерального закона  от 24 июля 2009 г. N 213-ФЗ  "О внесении изменений в отдельные
законодательные  акты  Российской  Федерации  и  признании  утратившими силу отдельных
законодательных актов (положений законодательных актов) Российской Федерации в связи с
принятием  Федерального  закона  "О  страховых  взносах  в  Пенсионный фонд Российской
Федерации,  Фонд  социального  страхования  Российской  Федерации,   Федеральный  фонд
обязательного   медицинского  страхования   и   территориальные   фонды  обязательного
медицинского страхования".

      Линия отреза
 ------------------------------------------------------------------------------------

                                                          Подлежит возврату в лечебно-
                                                          профилактическое учреждение,
                                                          выдавшее санаторно-курортную
                                                          карту

                                     Обратный талон

      1. Больной _____________________________________________________________________
                                  (фамилия, имя, отчество полностью)

                                                         ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
      2. Находился в санаторно-курортной        ОГРН СКО │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
         организации                                     └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

           ┌─┬─┬─┬─┬─┐    ┌─┬─┬─┬─┬─┐        _________________________________________
      3. с │ │ │.│ │ │ по │ │ │.│ │ │            (наименование организации, адрес)
           └─┴─┴─┴─┴─┘    └─┴─┴─┴─┴─┘        _________________________________________
           число месяц    число месяц        _________________________________________

      4. Диагноз при поступлении:                        Коды МКБ-10

      4.1. Заболевание, для лечения которого             ┌─┬─┬─┬─┬─┐
           направляется в санаторий                      │ │ │ │.│ │
                                                         └─┴─┴─┴─┴─┘

      4.2. Основное заболевание или                      ┌─┬─┬─┬─┬─┐
           заболевание, являющееся                       │ │ │ │.│ │
           причиной инвалидности                         └─┴─┴─┴─┴─┘

      4.3. Сопутствующие заболевания                   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
                                                       │ │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │.│ │
                                                       ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
                                                       │ │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │.│ │
                                                       └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

      5. Диагноз при выписке из санатория:

        5.1. Основное заболевание или                    ┌─┬─┬─┬─┬─┐
             заболевание, являющееся                     │ │ │ │.│ │
             причиной инвалидности                       └─┴─┴─┴─┴─┘

        5.2. Сопутствующие заболевания                 ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
                                                       │ │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │.│ │
                                                       ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
                                                       │ │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │.│ │
                                                       └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

      14. Жалобы, длительность  заболевания,   анамнез,   предшествующее
      лечение, в том числе санаторно-курортное лечение
      ________________________________________________________________________________
      ________________________________________________________________________________

      15. Данные клинического, лабораторного,   рентгенологического    и
      других исследований (даты) _____________________________________________________
      ________________________________________________________________________________
                  (для женщин обязательным является заключение гинеколога)
      ________________________________________________________________________________
      ________________________________________________________________________________
      ________________________________________________________________________________
      ________________________________________________________________________________

      16. Диагноз:                                       Коды МКБ-10

        16.1. Заболевание, для лечения которого          ┌─┬─┬─┬─┬─┐
              направляется в санаторий                   │ │ │ │.│ │
                                                         └─┴─┴─┴─┴─┘

        16.2. Основное заболевание или                   ┌─┬─┬─┬─┬─┐
              заболевание, являющееся                    │ │ │ │.│ │
              причиной инвалидности                      └─┴─┴─┴─┴─┘

        16.3. Сопутствующие заболевания                ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
                                                       │ │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │.│ │
                                                       ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
                                                       │ │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │.│ │
                                                       └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

                                        ЗАКЛЮЧЕНИЕ

      17. Название санаторно-курортной организации ___________________________________

      18. Лечение 18.1. санаторно- ┌─┐ 18.2. амбулаторно- ┌─┐ 19. Продолжи- ┌─┬─┐
                        курортное  │ │       курортное    │ │     тельность │ │ │ дней
                                   └─┘                    └─┘     курса     └─┴─┘
                       (отметить нужное символом "V")

                    ┌────────────────┐
      20. Путевка N │                │
                    └────────────────┘

      21. Лечащий врач ___________   22. Заведующий отделением
                        (подпись)        или председатель ВК ___________
                                                              (подпись)
                                                                           МП

      Данная  карта   действительна   при  условии  четкого  заполнения   всех   граф,
      разборчивых подписей, наличия печати

      Линия отреза
 ------------------------------------------------------------------------------------

      6. Проведено лечение                    соответствие рекомендованному стандарту
                           __________________ санаторно-курортной помощи

                                                        ┌─┐          ┌─┐  (отметить
      _______________________________________   6.1. Да │ │ 6.2. Нет │ │    нужное
        (виды лечения, количество процедур,             └─┘          └─┘ символом "V")
                 их переносимость)            Причины    отклонения    от    стандарта
                                              санаторно-курортной помощи
      _______________________________________   ______________________________________
      _______________________________________   ______________________________________

      7. Эпикриз _____________________________________________________________________
                                    (включая данные обследования)
      ________________________________________________________________________________
      ________________________________________________________________________________

      8. Результаты лечения:  значительное ┌─┐ улучшение ┌─┐ без     ┌─┐ ухудшение ┌─┐
                              улучшение    │ │           │ │ перемен │ │           │ │
                                           └─┘           └─┘         └─┘           └─┘
                                           (отметить нужное символом "V")

      9. Наличие обострений,                        ┌─┐             ┌─┐
         потребовавших отмену процедур:     9.1. Да │ │    9.2. Нет │ │
                                                    └─┘             └─┘

      10. Рекомендации по дальнейшему лечению: _______________________________________
      ________________________________________________________________________________
      ________________________________________________________________________________
      ________________________________________________________________________________
      ________________________________________________________________________________

      11. Лечащий врач ___________   12. Главный врач санаторно-
                        (подпись)        курортной организации   ___________
                                                                  (подпись)  МП

                                                             Для типографии! Формат А4

Приложение N 4
к Приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 22.11.2004 N 256

Медицинская документация
Форма N 076/у-04

    Министерство здравоохранения
       и социального развития
        Российской Федерации

____________________________________
      (наименование лечебно-
   профилактического учреждения)
____________________________________
              (адрес)

──────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─
 Код ОГРН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
          └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

                      Санаторно-курортная карта для детей N ____
                             от "__" _________ 20   года

          Выдается при предъявлении путевки на   санаторно(амбулаторно)-
      курортное лечение
          Без настоящей карты путевка недействительна

      1. Лечащий врач ________________________________________________________________
                                     (фамилия, имя, отчество полностью)

      2. Выдана                 __________________ ________________ __________________
                                     фамилия              имя            отчество
         Данные ребенка заполняются полностью

                           ┌─┐              ┌─┐                  ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
      3. Пол  3.1. Мужской │ │ 3.2. Женский │ │ 4. Дата рождения │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │
                           └─┘              └─┘                  └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                (отметить нужное символом "V")                   число месяц   год

      5. Адрес _______________________________  6. N истории             ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐
                  (адрес постоянного места         развития (болезни)    │ │ │ │ │ │ │
                    проживания, телефон)                                 └─┴─┴─┴─┴─┴─┘

      _________________________________________________   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
      _________________________________________________   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
      7. Идентификационный номер в системе ОМС            ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
                                                          │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                                                          └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
За-
пол-                                                  ┌─┬─┬─┐
няет- 8. Код льготы                                   │ │ │ │
ся                                                    └─┴─┴─┘
толь-                                                                  ┌─┐
ко                                               11. Сопровождение <*> │ │
для                                                                    └─┘
граж-                                               (отметить символом "V"
дан                                            при необходимости сопровождения)
полу-
ча-
телей 9. Документ, удостоверяющий
соци-    право на получение набора
аль-     социальных услуг
ных                                                              ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
ус-                          Номер _____ Серия _____ Дата выдачи │ │ │.│ │ │.│2│0│ │ │
луг.                                                             └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

                                               ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
      10. СНИЛС                                │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
          Страховой номер индивидуального      └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
          лицевого счета

      12. Образовательное учреждение _________________________________________________

      13. Место работы родителей _____________________________________________________

      14. Анамнез ____________________________________________________________________
                   (вес при рождении, особенности развития, перенесенные заболевания
                                          (в каком возрасте))
      ________________________________________________________________________________
      ________________________________________________________________________________

    --------------------------------
    <*> Заполняется, если больной относится к детям-инвалидам.

      Линия отреза
 ------------------------------------------------------------------------------------

                                                          Подлежит возврату в лечебно-
                                                          профилактическое учреждение,
                                                          выдавшее санаторно-курортную
                                                          карту

                                     Обратный талон

      1. Ребенок _____________________________________________________________________
                              (фамилия, имя, отчество ребенка полностью)

                                                         ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
      2. Находился в санаторно-курортной        ОГРН СКО │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
         организации                                     └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                                             _________________________________________
           ┌─┬─┬─┬─┬─┐    ┌─┬─┬─┬─┬─┐        _________________________________________
      3. с │ │ │.│ │ │ по │ │ │.│ │ │            (наименование организации, адрес)
           └─┴─┴─┴─┴─┘    └─┴─┴─┴─┴─┘        _________________________________________
           число месяц    число месяц        _________________________________________

      4. Диагноз при выписке из санатория:               Коды МКБ-10

        4.1. Основное заболевание или                    ┌─┬─┬─┬─┬─┐
             заболевание, являющееся                     │ │ │ │.│ │
             причиной инвалидности                       └─┴─┴─┴─┴─┘

        4.2. Сопутствующие заболевания                 ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
                                                       │ │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │.│ │
                                                       ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
                                                       │ │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │.│ │
                                                       └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                                                      соответствие рекомендованному
      5. Проведено лечение ________________           стандарту санаторно-курортной
      _____________________________________           помощи
      _____________________________________
       (виды лечения, количество процедур,
               их переносимость)                     ┌─┐          ┌─┐  (отметить
      _____________________________________  5.1. Да │ │ 5.2. Нет │ │  нужное
                                                     └─┘          └─┘  символом "V")
                                             Причины отклонения от стандарта
                                             санаторно-курортной помощи
                                             _________________________________________

                                                                   оборотная сторона 2

      15. Наследственность ___________________________________________________________

      16. Профилактические прививки __________________________________________________
                                                      (указать даты)
      ________________________________________________________________________________
      ________________________________________________________________________________

      17. Анамнез настоящего заболевания _____________________________________________
                                            (с какого возраста болен, особенности и
      ________________________________________________________________________________
        характер течения, частота обострений, дата последнего обострения, проводимое
      ________________________________________________________________________________
                            лечение (в т.ч. противорецидивное))
      ________________________________________________________________________________
      ________________________________________________________________________________

                                             ┌─┐           ┌─┐                   ┌─┬─┐
      18. Пользовался ли            18.1. Да │ │ 18.2. Нет │ │ 18.3. Сколько раз │ │ │
          санаторно-курортным                └─┘           └─┘                   └─┴─┘
          лечением ранее                      (отметить нужное символом "V")

      19. Наименование   ранее   посещаемой  санаторно-курортной   организации,   дата
      посещения ______________________________________________________________________
      ________________________________________________________________________________

      20. Жалобы в настоящее время ___________________________________________________
      ________________________________________________________________________________

      21. Данные    клинического,  лабораторного,    рентгенологического    и   других
      исследований (даты) ____________________________________________________________
      ________________________________________________________________________________
      ________________________________________________________________________________
      ________________________________________________________________________________

      22. Диагноз:                                     Коды МКБ-10

      22.1. Заболевание, для лечения которого          ┌─┬─┬─┬─┬─┐
            направляется в санаторий                   │ │ │ │.│ │
                                                       └─┴─┴─┴─┴─┘

      22.2. Основное заболевание или                   ┌─┬─┬─┬─┬─┐
            заболевание, являющееся                    │ │ │ │.│ │
            причиной инвалидности                      └─┴─┴─┴─┴─┘

      22.3. Сопутствующие заболевания                ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
                                                     │ │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │.│ │
                                                     ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
                                                     │ │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │.│ │
                                                     └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

                                       ЗАКЛЮЧЕНИЕ

      23. Название санаторно-курортной организации ___________________________________

      24. Лечение 24.1. санаторно- ┌─┐ 24.2. амбулаторно- ┌─┐ 25. Продолжи- ┌─┬─┐
                        курортное  │ │       курортное    │ │     тельность │ │ │ дней
                                   └─┘                    └─┘     курса     └─┴─┘
                        (отметить нужное символом "V")

                    ┌────────────────┐
      26. Путевка N │                │
                    └────────────────┘

      27. Лечащий врач ___________   28. Заведующий отделением ___________
                        (подпись)        или председатель ВК    (подпись)  МП

      Данная   карта  действительна  при  условии  четкого   заполнения   всех   граф,
      разборчивых подписей, наличия печати

      Линия отреза
 ------------------------------------------------------------------------------------

      6. Эпикриз _____________________________________________________________________
                                  (включая данные обследования)
      ________________________________________________________________________________
      ________________________________________________________________________________

      7. Результаты лечения:     значительное ┌─┐ улуч- ┌─┐ без   ┌─┐           ┌─┐
                                 улучшение    │ │ шение │ │ пере- │ │ ухудшение │ │
                                              └─┘       └─┘ мен   └─┘           └─┘
                                           (отметить нужное символом "V")

      8. Наличие обострений,                            ┌─┐          ┌─┐  (отметить
         потребовавших отмену процедур:         8.1. Да │ │ 8.2. Нет │ │    нужное
                                                        └─┘          └─┘ символом "V")

      9. Рекомендации по дальнейшему лечению: ________________________________________
      ________________________________________________________________________________
      ________________________________________________________________________________
      ________________________________________________________________________________

      10. Контакты с больными инфекционными заболеваниями ____________________________
      ________________________________________________________________________________
      ________________________________________________________________________________

      11. Перенесенные   интеркуррентные   заболевания   и   обострение  основного   и
      сопутствующих заболеваний ______________________________________________________
      ________________________________________________________________________________

      12. Лечащий врач ___________   13. Главный врач санаторно- ___________
                        (подпись)        курортной организации    (подпись)  МП

                                                             Для типографии! Формат А4

Приложение N 5
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 22 ноября 2004 г. N 256

ИНСТРУКЦИЯ
ПО ЗАПОЛНЕНИЮ ФОРМЫ N 070/У-04
"СПРАВКА ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ ПУТЕВКИ"

(в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ от 24.12.2007 N 794)

Справка для получения путевки носит предварительный информационный характер, не заменяет санаторно-курортной карты и не дает права поступления в СКО на санаторно-курортное лечение, которое может быть предоставлено и в амбулаторном виде.
Справка для получения путевки заполняется лечащими врачами лечебно-профилактических учреждений, осуществляющих амбулаторно-поликлиническую помощь.
Затемненное поле справки для получения путевки (пп. 6 - 13) заполняется и маркируется литерой "Л" в организационно-методическом кабинете только гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг.
На титульном листе справки для получения путевки проставляется полное наименование лечебно-профилактического учреждения в соответствии с документом регистрационного учета.
Номер справки для получения путевки - это индивидуальный номер учета справки для получения путевки, установленный лечебно-профилактическим учреждением.
Фамилия, имя, отчество, пол, дата рождения, адрес постоянного места жительства в Российской Федерации заполняются в соответствии с документом, удостоверяющим личность гражданина.
В пункте "Идентификационный номер в системе ОМС" по страховому медицинскому полису ОМС указывается идентификационный номер в соответствии с бланком представленного полиса, где на серию и номер полиса определяется по двенадцать знаков.
В пункте "Регион проживания" указывается код субъекта Российской Федерации, в котором проживает больной, в соответствии с перечнем субъектов Российской Федерации, находящимся на оборотной стороне справки для получения путевки.
Пункт "Ближайший регион" заполняется только в случае проживания больного на территории, находящейся вблизи границы другого субъекта Российской Федерации, с указанием кода этого субъекта Российской Федерации.
В пунктах "Климат в месте проживания" и "Климатические факторы в месте проживания" указываются цифровые коды в соответствии с перечнем климатов в месте проживания, приводимым на оборотной стороне справки для получения путевки.
Пункт "Код льготы" заполняется в соответствии с главой 2 Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи". Перечень категорий граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, с указанием кодов приводится на оборотной стороне справки для получения путевки. Указанный пункт заполняется путем проставления нулей до первой значимой цифры.
Пример: если гражданин, имеющий право на получение набора социальных услуг, относится ко второй категории, в пункте "Код льготы" проставляется "002".
В пункте "Документ, удостоверяющий право на получение набора социальных услуг" делается запись по реквизитам представленного документа (номер, серия, дата).
В пункте "Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)" указывается страховой номер индивидуального лицевого счета по документу, удостоверяющему право на получение набора социальных услуг.
В пункте "N истории болезни или амбулаторной карты" указывается номер учета данных документов, установленный лечебно-профилактическим учреждением.
Пункт "Диагноз" заполняется в соответствии с МКБ-10 (Международная классификация болезней) по сведениям медицинской документации о формах, стадиях, характере течения болезни.
В пункте "Заболевание, для лечения которого направляется в санаторий" указывается диагноз заболевания, для лечения которого больной направляется в санаторий.
В пункте "Связано с заболеваниями или последствиями травм спинного и головного мозга" лечащий врач делает отметку, что заболевание, для лечения которого больной направляется в санаторий, относится к заболеваниям или последствиям травм спинного и головного мозга.
(абзац введен Приказом Минздравсоцразвития РФ от 24.12.2007 N 794)
В пункте "Основное заболевание или заболевание, являющееся причиной инвалидности" указывается диагноз основного заболевания, а для инвалидов и детей-инвалидов - диагноз заболевания, являющегося причиной инвалидности.
В пункте "Сопутствующие заболевания" указываются диагнозы сопутствующих заболеваний.
В пункте "Рекомендуемое лечение" лечащий врач делает отметку в соответствии с медицинскими показаниями.
Пункты "Предпочтительное место лечения" и "Рекомендуемые сезоны лечения" не обязательны для заполнения.
Справка заверяется подписями лечащего врача, заведующего отделением или председателя ВК и круглой печатью лечебно-профилактического учреждения.

Приложение N 6
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 22 ноября 2004 г. N 256

ИНСТРУКЦИЯ
ПО ЗАПОЛНЕНИЮ ФОРМЫ N 072/У-04
"САНАТОРНО-КУРОРТНАЯ КАРТА"

(в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ от 23.07.2010 N 545н)

Санаторно-курортная карта выдается лечащим врачом при предъявлении пациентом путевки на санаторно-курортное лечение, которое может быть предоставлено и в амбулаторном виде (далее - санаторно-курортное лечение).
Бланк санаторно-курортной карты состоит из:
- санаторно-курортной карты;
- обратного талона.
Санаторно-курортная карта заполняется лечащими врачами лечебно-профилактических учреждений, осуществляющих амбулаторно-поликлиническую помощь.
Затемненное поле санаторно-курортной карты (пп. 8 - 11) заполняется и маркируется литерой "Л" в организационно-методическом кабинете только гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг.
На титульном листе санаторно-курортной карты проставляется полное наименование лечебно-профилактического учреждения в соответствии с документом регистрационного учета.
Номер санаторно-курортной карты - это индивидуальный номер учета санаторно-курортной карты, установленный лечебно-профилактическим учреждением.
Фамилия, имя, отчество, пол, дата рождения, адрес постоянного места жительства в Российской Федерации заполняются в соответствии с документом, удостоверяющим личность гражданина.
В пункте "N истории болезни или амбулаторной карты" указывается номер учета данных документов, установленный лечебно-профилактическим учреждением.
В пункте "Идентификационный номер в системе ОМС" по страховому медицинскому полису ОМС указывается идентификационный номер в соответствии с бланком представленного полиса, где на серию и номер полиса определяется по двенадцать знаков.
Пункт "Код льготы" заполняется в соответствии с главой 2 Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи". Перечень категорий граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, с указанием кодов приводится на оборотной стороне справки для получения путевки. Указанный пункт заполняется путем проставления нулей до первой значимой цифры.
Пример: если гражданин, имеющий право на получение набора социальных услуг, относится ко второй категории, в пункте "Код льготы" проставляется "002".
В пункте "Документ, удостоверяющий право на получение набора социальных услуг" делается запись по реквизитам представленного документа (номер, серия, дата).
В пункте "Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)" указывается страховой номер индивидуального лицевого счета по документу, удостоверяющему право на получение набора социальных услуг.
Пункт "Сопровождение" заполняется в случае, если больной относится к инвалидам I группы, либо к лицам, имеющим право на государственную социальную помощь с учетом положений части 4 статьи 37 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 213-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации и признании утратившими силу отдельных законодательных актов (положений законодательных актов) Российской Федерации в связи с принятием Федерального закона "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования".
(в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ от 23.07.2010 N 545н)
Пункты "Место работы, учебы" и "Занимаемая должность, профессия" заполняются со слов больного.
Пункт "Жалобы, длительность заболевания, анамнез, предшествующее лечение, в том числе санаторно-курортное лечение" заполняется на основании медицинской документации и со слов больного.
Пункт "Данные клинического, лабораторного, рентгенологического и других исследований" заполняется на основании медицинских документов с обязательным указанием даты проведения исследования.
Пункт "Диагноз" заполняется в соответствии с МКБ-10 по сведениям медицинской документации о формах, стадиях, характере течения болезни.
В подпункте "Заболевание, для лечения которого направляется в санаторий" указывается диагноз заболевания, для лечения которого больной направляется в санаторий.
В подпункте "Основное заболевание или заболевание, являющееся причиной инвалидности" указывается диагноз основного заболевания, а для инвалидов - диагноз заболевания, являющегося причиной инвалидности.
В подпункте "Сопутствующие заболевания" указываются диагнозы сопутствующих заболеваний.
Заключение заполняется в соответствии с рекомендациями о виде курортного лечения и данными, указанными в путевке на санаторно-курортное лечение.
Санаторно-курортная карта заверяется подписями лечащего врача, заведующего отделением или председателя ВК и круглой печатью лечебно-профилактического учреждения.
Обратный талон заполняется лечащим врачом санаторно-курортной организации для предъявления его больным в лечебно-профилактическое учреждение, выдавшее санаторно-курортную карту (после завершения курса долечивания - в амбулаторно-поликлиническое учреждение по месту жительства).
На титульном листе обратного талона проставляется полное наименование санаторно-курортной организации в соответствии с документом регистрационного учета.
Фамилия, имя, отчество заполняются в соответствии с документом, удостоверяющим личность гражданина, признаваемым на территории Российской Федерации.
Пункт "Диагноз при поступлении" заполняется в соответствии с МКБ-10 по сведениям, указанным в санаторно-курортной карте.
В подпункте "Заболевание, для лечения которого направляется в санаторий" указывается диагноз заболевания, для лечения которого больной направляется в санаторий.
В подпункте "Основное заболевание или заболевание, являющееся причиной инвалидности" указывается диагноз основного заболевания, а для инвалидов - диагноз заболевания, являющегося причиной инвалидности.
В подпункте "Сопутствующие заболевания" указываются диагнозы сопутствующих заболеваний.
Пункт "Диагноз при выписке из санатория" заполняется в соответствии с МКБ-10 по сведениям медицинской документации санаторно-курортной организации о формах, стадиях, характере течения заболевания.
В подпункте "Основное заболевание или заболевание, являющееся причиной инвалидности" указывается диагноз основного заболевания, а для инвалидов - диагноз заболевания, являющегося причиной инвалидности.
В подпункте "Сопутствующие заболевания" указываются диагнозы сопутствующих заболеваний.
В пункте "Проведено лечение" указываются сведения санаторной книжки. Если виды лечения или количество процедур не отвечали соответствующему рекомендованному стандарту санаторно-курортной помощи, лечащий врач делает отметку с указанием причин в пункте "Причины отклонения от стандарта санаторно-курортной помощи".
В пункте "Эпикриз" указываются сведения о полученном больным лечении в санаторно-курортной организации и его состоянии на момент выписки на основании данных санаторной книжки, медицинской документации и объективного состояния больного.
Пункты "Результаты лечения", "Наличие обострений, потребовавших отмену процедур" и "Рекомендации по дальнейшему лечению" заполняются на основании данных, указанных в пункте "Эпикриз".
Обратный талон заверяется подписями лечащего врача, главного врача и круглой печатью санаторно-курортной организации.

Приложение N 7
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 22 ноября 2004 г. N 256

ИНСТРУКЦИЯ
ПО ЗАПОЛНЕНИЮ ФОРМЫ N 076/У-04
"САНАТОРНО-КУРОРТНАЯ КАРТА ДЛЯ ДЕТЕЙ"

Санаторно-курортная карта для детей выдается лечащим врачом при предъявлении больным путевки на санаторно-курортное лечение, которое может быть предоставлено и в амбулаторном виде (далее - санаторно-курортное лечение).
Бланк санаторно-курортной карты состоит из:
- санаторно-курортной карты;
- обратного талона.
Санаторно-курортная карта заполняется лечащими врачами лечебно-профилактических учреждений, осуществляющих амбулаторно-поликлиническую помощь детям.
Затемненное поле санаторно-курортной карты (пп. 8 - 11) заполняется и маркируется литерой "Л" в организационно-методическом кабинете только для детей из числа граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг.
На титульном листе санаторно-курортной карты проставляется полное наименование лечебно-профилактического учреждения в соответствии с документом регистрационного учета.
Номер санаторно-курортной карты - это индивидуальный номер учета санаторно-курортной карты, установленный лечебно-профилактическим учреждением.
Фамилия, имя, отчество, пол, дата рождения, адрес постоянного места жительства в Российской Федерации заполняются в соответствии с документом, удостоверяющим личность гражданина.
В пункте "N истории развития (болезни)" указывается номер учета данного документа, установленный лечебно-профилактическим учреждением.
В пункте "Идентификационный номер в системе ОМС" по страховому медицинскому полису ОМС указывается идентификационный номер в соответствии с бланком представленного полиса, где на серию и номер полиса определяется по двенадцать знаков.
Пункт "Код льготы" заполняется в соответствии с главой 2 Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи". Перечень категорий граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, с указанием кодов приводится на оборотной стороне справки для получения путевки. Указанный пункт заполняется путем проставления нулей до первой значимой цифры.
Пример: если гражданин, имеющий право на получение набора социальных услуг, относится ко второй категории, в пункте "Код льготы" проставляется "002".
В пункте "Документ, удостоверяющий право на получение набора социальных услуг" делается запись по реквизитам представленного документа (номер, серия, дата).
В пункте "Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)" указывается страховой номер индивидуального лицевого счета по документу, удостоверяющему право на получение набора социальных услуг.
Пункт "Сопровождение" заполняется в случае, если больной относится к детям-инвалидам.
Пункты "Образовательное учреждение" и "Место работы родителей" заполняются со слов лица, сопровождающего ребенка.
Пункты "Анамнез", "Наследственность", "Профилактические прививки", "Анамнез настоящего заболевания", "Пользовался ли санаторно-курортным лечением ранее", "Наименование ранее посещаемой санаторно-курортной организации, дата посещения", "Данные клинического, лабораторного, рентгенологического и других исследований (даты)" заполняются на основании данных истории развития (болезни) ребенка и другой медицинской документации.
Пункт "Диагноз" заполняется в соответствии с МКБ-10 по сведениям медицинской документации о формах, стадиях, характере течения заболеваний.
В подпункте "Заболевание, для лечения которого направляется в санаторий" указывается диагноз заболевания, для лечения которого больной направляется в санаторий.
В подпункте "Основное заболевание или заболевание, являющееся причиной инвалидности" указывается диагноз основного заболевания, а для детей-инвалидов - диагноз заболевания, являющегося причиной инвалидности.
В подпункте "Сопутствующие заболевания" указываются диагнозы сопутствующих заболеваний.
Заключение заполняется в соответствии с рекомендациями о виде курортного лечения и данными, указанными в путевке на санаторно-курортное лечение.
Санаторно-курортная карта заверяется подписями лечащего врача, заведующего отделением или председателя ВК и круглой печатью лечебно-профилактического учреждения.
Обратный талон заполняется лечащим врачом санаторно-курортной организации для предъявления в лечебно-профилактическое учреждение, выдавшее санаторно-курортную карту.
На титульном листе обратного талона проставляется полное наименование санаторно-курортной организации в соответствии с документом регистрационного учета.
Фамилия, имя, отчество ребенка заполняются в соответствии с документом, удостоверяющим личность гражданина, признаваемым на территории Российской Федерации.
Пункт "Диагноз при выписке из санатория" заполняется в соответствии с МКБ-10 по сведениям медицинской документации санаторно-курортной организации о формах, стадиях, характере течения заболевания.
В подпункте "Основное заболевание или заболевание, являющееся причиной инвалидности" указывается диагноз основного заболевания, а для детей-инвалидов - диагноз заболевания, являющегося причиной инвалидности.
В подпункте "Сопутствующие заболевания" указываются диагнозы сопутствующих заболеваний.
В пункте "Проведено лечение" указываются сведения санаторной книжки. Если виды лечения или количество процедур не отвечали соответствующему рекомендованному стандарту санаторно-курортной помощи, лечащий врач делает отметку с указанием причин в пункте "Причины отклонения от стандарта санаторно-курортной помощи".
В пункте "Эпикриз" указываются сведения о полученном больным лечении в санаторно-курортной организации и его состоянии на момент выписки на основании данных санаторной книжки, медицинской документации и объективного состояния больного.
Пункты "Результаты лечения", "Наличие обострений, потребовавших отмену процедур" и "Рекомендации по дальнейшему лечению" заполняются на основании данных, указанных в пункте "Эпикриз".
При наличии контакта с инфекционными больными во время пребывания в санаторно-курортной организации делается отметка в пункте "Контакты с больными инфекционными заболеваниями" с указанием даты и диагноза заболевания.
Пункт "Перенесенные интеркуррентные заболевания и обострение основного и сопутствующих заболеваний" заполняется на основании данных медицинской документации.
Обратный талон заверяется подписями лечащего врача, главного врача и круглой печатью санаторно-курортной организации.